심방세동, 항응고 치료 중요허혈성 뇌경색 예방하는 가장 간단하고 강력한 치료

 

심방세동, 항응고 치료 중요

허혈성 뇌경색 예방하는 가장 간단하고 강력한 치료

 

 

심방세동은 임상에서 접하는 지속성 부정맥 중 가장 흔하며 2010년 기준 전 세계적으로 2,000만 명의 남자 1,200만 명의 여자 환자가 있으며 선진국에서 더욱 유병율이 높은 질환이다. 20세 이상의 인구에서 유병율이 3% 정도이며 고령, 고혈압. 심부전, 관상동맥 질환, 판막질환, 비만. 당뇨병, 만성 신장질환 등에서 유병율이 높다.

 

항응고 치료의 중요성 심방세동의 치료는 주로 맥박수 조절과 항응고 치료, 심방세동의 재발을 예방하는 치료와 율동 조절로 분류된다. 현재 증상이나 기능을 조절하지 않음에도 항응고 치료가 포함되는 이유는 뇌졸중을 예방하기 위한 치료이기 때문이다. 심방세동으로 인한 사망 중 많은 부분이 심부전과 급성 심장사, 뇌졸중에 의한 사망이다. 뇌졸중으로 인한 사망은 항응고 약제의 투여로 대부분 감소될 수 있어 매우 중요하다. 그러나 2008∼2017년 까지 우리나라에서 심방세동의 전체 사망율은 30% 감소하였고 심부전으로 인한 사망은 52% 감소한 반면 허혈성 뇌졸중은 9% 밖에 감소하지 않아 뇌졸중 예방 치료인 항응고 치료를 더욱 적극적으로 해야 함을 보여주고 있다.

 

최근의 항응고 치료 항응고 치료 시작 기준은 2010년 유럽 심장학회 에서 가이드 라인으로 포함되어 전 세계에서 통용되고 있는 ‘CHA2DS2-VASC Score’다. CHA2DS2-VASC Score는 뇌졸중 발생의 위험 인자의 개수 및 중요도로 인한 가산을 점수로 환산하는데 2점 이상의 환자는 허혈성 뇌졸중의 예방을 위해 장기적 항응고 치료를 받도록 권하고 있다.

< CHA2DS2-VASC Score >

위험인자	점수
심부전: 심부전에 의한 증상/ 징후가 있거나 EF 40% 이하	1
고혈압: 안정시 혈압 140/90mmHg 이상 혹은 항고혈압제 복용	1
연령: 75세 이상	2
당뇨병	1
뇌졸중, 일고성 허혈성 발작, 전신색전증 과거력	2
혈관질환: 심근경색, 말초동맥질환, 대동맥 죽상반의 과거력	1
연령 65세 이상 75세 미만	1
여성	1
총점	9

 

 

최근 항응고제로 투약하는 약제는 류마티스성 승모판 질환이나 기계 판막을 가지는 심방세동 환자들에게는 와파린, 기타 심방세동의 경우 NOAC (non- vitamin K antagonist oral anticoagulant )을 사용하고 있다.

 

항응고 치료와 관련한 출혈 항응고제를 사용하는 환자는 출혈 위험이 높다. 대표적으로 혈압이 조절되지 않거나 알코올 남용으로 인한 간질환 동반되는 경우 또는 위장관 질환이 있을 경우 출혈 위험성이 상승한다. 고혈압의 경우 수축기 혈압을 적절한 범위에서 유지하도록 해야 하며 알코올 남용을 줄이도록 교육하여야 한다.

 

출혈 조절을 위해 항응고제 중단이 필요하나 이후 장기간 항응고제 중단이 필요한 경우는 거의 없으므로 출혈 병력이 있는 환자도 원인 인자가 확실히 교정되었다면 항응고제를 다시 사용할 수 있다. 출혈 원인이 조절되지 않는 경우 항응고제를 복용하지 못할 수 있는데 이 경우 전문팀에서 결정 하는 것이 바람직하며 좌심방귀 제거나 폐쇄가 도움이 된다.

 

항응고 치료의 중단과 재시작 출혈 위험성이 큰 수술이나 중요 장기 수술일 경우 48시간 전에 항응고제를 중단하고 중등도의 출혈 위험성이 있는 수술·시술의 경우 24시간 전에 중단해야 한다. 긴급 수술의 경우라도 마지막 항응고제 복용 후 최소 12시간 후에 수술을 하는 것이 좋다.

 

과거 가이드라인은 일관성 뇌허혈 발작이 있는 환자는 영상 검사 상 뇌출혈이 배제된 경우 1일부터, 경한 허혈성 뇌경색의 경우는 3일후부터 항응고제를 시작하였다. 중등도의 허혈성 뇌경색 환자는 6일 째 영상 검사를 통해 출혈성 변화 여부를 확인 후 투약을 재개하고, 중증의 뇌경색 환자는 12일 후 출혈성 변화가 없을 시 항응고 치료를 고려하였다.

 

그러나 최근 가이드라인에 따르면, 관련과와 다학제적 접근을 통하여 재시작 시기를 결정하는 것으로 변경 되었다. 뇌출혈 후 항응고제의 시작 또한 과거에는 4∼8주 경과 후에서 지금은 다학제적 접근을 통해 재시작 시기를 결정하는 것으로 변경 되었다.

 

심방세동에서 항응고 치료는 허혈성 뇌경색을 예방하는 가장 간단하고 강력한 치료로 금기가 없을 경우 유지하는 것이 중요하며 일시 중단 후에도 원인이 해결되면 반드시 재시작을 고려해야 한다.

 

<심장내과 고이경 과장>