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중증질환자 치료비 부담 덜어드립니다!

제주한라병원 2022. 9. 29. 13:15

산정특례제도

 

암 등 중증질환 진단을 받게 되면 사람들은 치료비 걱정이 앞서는 경우가 많다. 그러나 건강보험에는 본인 일부부담금 산정특례(일명 산정특례)제도라는 것이 있다. 산정특례제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증 질환자와 희귀질환자, 중증 난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도이다.

 

△적용 시기

산정특례 적용시기는 확진일로부터 30일 이내 신청하면 확진일부터 적용된다. 그러나 확진일로부터 30일 이후 신청시에는 신청일부터 적용된다. 최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록한 경우에도 확진일부터 30일 이내 제출하면, 최초 확진일부터 소급 적용된다. 다만 심장질환 및 뇌혈관질환, 중증외상(권역외상센터 입원시 적용)의 경우 별도의 등록 절차 없이 혜택 받을 수 있다.

 

△신청 방법 및 접수

의료기관에서 산정특례 질환으로 확진되면 수진자 본인의 신분증 및 서명 날인하여 등록 신청서를 작성해야 한다. 등록신청은 의료기관이 신청을 대행해주거나 본인이 공단에 직접 제출할 수 있다. 공단에 등록되면 결과는 이메일이나 알림톡으로 통보되며 진료 시 특례가 적용된다.

 

△ 산정특례 적용 범위

산정특례 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시 본인부담 특례가 적용된다.

 

△ 질환별 본인부담률과 특례적용기간

질병 본인부담률 적용기간 질병 본인부담률 적용기간
5% 5년 결핵 0 완치시까지
희귀난치성질환 10% 5년 중증화상 5% 1년
뇌혈관질환 5% 30일 중증외상 5% 30일
심장질환 5% 30일 중증치매 10% 5년

 

△ 산정특례 재등록

산정특례 기간 종료시 재등록은 다음의 경우에 적용된다.

암의 경우 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우이거나 암 조직의 제거, 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여중인 환자로 종료 예정일 1개월 전부터 신청할 수 있다. 단 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록 기준을 충족하는 경우에만 재등록이 가능하다.

희귀질환, 중증난치질환의 경우 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료중인 경우(해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함)에는 종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능하다. 재등록신정일 기준 1년 이내 검사기록은 인정되나 유전자학적 검사는 제외된다.

재등록 신청방법은 최초신청과 동일하다.

 

<원무팀 김은애>