건강보험정책 환자진료와 병원 운영에 반영

건강보험정책 환자진료와 병원 운영에 반영
보험심사팀

“보험심사팀?”

어디 가서 보험심사팀에 다닌다고 말하면 “그게 뭐하는 부서인데? 원무과랑 같은 곳이야?”라는 말을 듣는 게 다반사이다.

쉽게 설명하자면 진료 후 환자진료내역에 대해 내부적으로 보험심사를 거친 후 건강보험심사평가원으로 청구를 하고 그 청구내역에 대해 건강보험공단으로부터 진료비를 지급받게 되는데, 이때 병원 내부적으로 심사를 하는 부서가 보험심사팀이다.

병원에서 진료를 받은 환자의 모든 내역은 심사평가원에 통보되기 때문에 병원에서는 진료 행위, 투여된 약제, 사용된 재료가 건강보험 제도 안에 적정했는지를 심사해야한다. 즉 진료비를 청구하기 전에 의료 정책과 보험급여 심사기준에 맞게 진료비가 산정되도록 내부적으로 심사하게 되는데 이는 적절한 진료행위를 했는지 적절한 검사를 하고 약을 사용했는지 등을 확인하는 것이다.

또한 보험심사팀은 복잡하고 다양한 건강보험 정책을 환자 진료와 병원 운영에 반영할 수 있도록 지원하는 부서이다. 환자에게 제공하는 의료의 적정성을 확인하고 적정진료를 위한 지원업무를 하며, 심사평가원에서 통보하는 각종지표와 관련된 자료를 모니터링하고, 분석, 적용, 관리하여 병원과 환자 모두에게 건강보험제도 안에서 최적의 진료가 이루어질 수 있도록 한다. 정확한 진료비가 산정될 수 있도록 심사지침에 대해 관련부서를 대상으로 교육하고 정보를 제공하며 각종 수가를 신설하기도 한다.

보험심사팀의 업무는 직접적인 진료수익과 관련되며, 환자의 부담금액이 기준 하나에 따라 달라지기 때문에 환자들에게는 예민할 수밖에 없어 신속하고 정확하게 업무를 처리해야한다. 집중하고 또 집중해야하기 때문에 말없이 일만 할 수밖에 없지만 환자가 병원진료에 대해 신뢰를 줄 수 있도록 최선을 다해 업무를 처리하고 있다.

최근 들어 각종 매스컴을 통하여 환자들이 과거보다 보험 기준이나 정책에 대하여 많이 알고 있으며 진료비 문의가 많은 상황이다. 따라서 진료비와 관련된 고객들이 조금의 불편 불만사항이 없도록 심사에 최선을 다하고 있다. 보험정책과 지침이 수시로 바뀌고 있지만 보험혜택의 적용범위가 넓지 않아 아직은 환자들이 부담을 느끼는 것이 사실이다. 보험급여의 보다 폭넓은 확대와 적용을 통하여 환자들에게 양질의 의료혜택은 물론 경제적으로도 조금이나마 도움과 보탬이 될 수 있도록 제도적 뒷받침이 이뤄지기를 바란다.<허은정․보험심사팀 계장>